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ポジャギ教室申込書

__　 　年　　　月 　　　日

お名前	ふりがな	該当に○印をつけてください
		一般　　・　　会員
生年月日	年　  月   　日 女  /  男
現住所	〒
電話  : FAX  : 携帯  :
クラス	該当する方に○ ・　第１・３木曜日、11：00～13：00、月2回授業、初回 2011年 9月 1日 (       ) ・　第１・３金曜日、14：00～16：00、月2回授業、初回 2011年 9月 2日 (       ) ・　第２・４土曜日、11：00～13：00、月2回授業、初回 2011年 9月10日 (       )
振込先	郵便振込み 口座番号 （記号）１０１４０－（番号）５２１５８４６１ （有）からむし工房	入 会 金 : 10,500円 ３年有効） 受 講 料 : 52,500円 （半期10回分） 合計金額 : 63,000円 （税込）

私は、本申込みに関して上記金額の振込に同意します。	署 名	__
*上記の個人情報は、法律に基づき当工房の教室申込み以外には使いません。    からむし工房　主宰　崔　良淑